FORMULAIRE

FORMULAIRE

Les mamans qui le souhaitent peuvent, après avoir fait certaines analyses pour leur enfant, recopier anonymement les résultats sur la feuille suivante  :

Marche à suivre : Mettre votre curseur sur cette page et faire control +A pour tout sélectionner. Copier ensuite le document. Quittez le blog et créez un nouveau document dans votre bureau. Collez dedans ce formulaire. Tapez toutes les infos que vous souhaitez communiquer dans les blancs prévus à cet effet. Vous n'êtes pas forcée de tout remplir. Quand tout est prêt, revenez sur ce blog et par la rubrique contact, envoyez-moi en pièce jointe le document rempli.

 L'avantage de regrouper ces questionnaires est de voir les points communs entre tous les malades et les divergences. Cela permettra d'orienter les recherches des médecins.

Age actuel de votre enfant :

Age auquel a commencé la kératoconjonctivite vernale :

C'est un garçon / c'est une fille. (effacer les mentions inutiles à chaque fois que c'est nécessaire)

Habite-t-il en altitude ?

Si oui, combien ? Région ?

Habite-t-il non loin de la mer ?

Habite-t-il dans une région à climat méditerranéen ? ou tropicale ?

A-t-il reçu des probiotiques dans sa vie. Avant sa maladie? Après sa maladie? Combien de fois et en quelle quantité ?

 Avez-vous remarqué après si la maladie empirait ?

Avez-vous remarqué si la maladie empirait après un vaccin ? 

 Nom du complément alimentaire avec probiotiques. Composition du complément en probitiques.

At-il davantage mal à l'oeil droit ou gauche ? Cela a-t-il varié au cours de la maladie ? A présent, cela est-il stabilisé depuis plusieurs années au même oeil ? Lequel ?

La maladie n'a-t-elle commencé que par un oeil ? Si oui, lequel ?

Quand la maladie a commencé la première fois, y a-t-il eu une suppuration de l'oeil ou des yeux ? étaient-ils collés le matin ?

L'oeil réagissait-il bien aux antibiotiques au début de la maladie ?

L'enfant est-il né avec des organes génitaux normaux ?

Si la réponse est non, de quoi a-t-il fallu l'opérer ?

A-t-il actuellement un hydrocèle (bourse gonflée d'eau). A droite ou à gauche ?

Avez-vous fait vérifier par une échographie que l'hydrocèle, s'il est présent, ne masquait pas une ectopie testiculaire (testicule pas descendu dans la bourse, par suite d'une influence estrogénique de la mère ou du père )?

A-t-il déjà eu une échographie testiculaire ? Si oui, a-t-on remarqué une distrophie gonadique (un des testicules sensiblement plus petit que l'autre. Si oui, dire lequel est le plus petit (gauche ou droit).

A-t-il reçu un traitement hormonal ? Quoi et quand ?

Le père de l'enfant a-t-il été opéré d'une ectopie testiculaire dans son enfance ?

L'enfant ou un de ses parents a-t-il des allergies ? A quoi ? L'enfant ou un de ses parents a-t-il de l'asthme ?

L'un des parents de l'enfant a-til eu une kératoconjonctivite vernale dans son enfance ?

Si la réponse est oui, préciser si c'est le père ou  la mère et dire à quel âge c'est passé.

Si l'enfant malade est une fille pubère :

 A quel âge a-t-elle eu ses premières règles?

(plus c'est tôt, plus cela indique un terrain à estrogènes)

Est-elle émotive ou/et agressive avant ses règles ?

Est-elle épuisée/insomniaque avant ses règles?

La maman de l"enfant s'est-elle supplémentée en acide folique (vitamine B9, ex : spéciafoldine) pendant sa grossesse ou avant sa conception ? Si oui, à quelle dose et pendant combien de temps ? Etait-ce des comprimés dosés à 5 mg ou 0,4 mg ?

Corpulence : poids divisé par sa taille en mètres au carré (P/TxT)

A-t-il une gynécomastie ?

Dort-il/elle bien ?(NB : Même si je ne mets que "il" dans les prochaines questions, je pense aussi aux filles).

 A-il des insomnies d'endormissement ? Dire à quel heure il s'endort, à quelle heure il se réveille et comment se passe la nuit.

A-til des fringales ? A quelle heure ?

Se fatique-t-il vite ? Peut-il faire des exercices physiques soutenus sans malaise ?

Se stresse-t-il facilement ?

A quelle heure du jour ou de la nuit a-il le plus mal aux yeux ?

Quand il a mal, a-t-il systématiquement des pavés ou parfois seulement des larmes acides ? Dire s'il a des larmes acides (pour les petits, lui demander s'il a des larmes qui piquent).

Combien de temps met-il  pour s'adapter à la lumière du jour le matin ?

A-t-il un traitement ? Lequel ?

Analyses : Si vous avez certaines des données demandées ci-dessous, c'est intéressant. Mettre à chaque fois si possible la norme du labo à côté du résultat. Si vous voulez faire rechercher tout ce qui est demandé ci-dessous, faire les analyses en plusieurs fois, bien espacées, pour ne pas épuiser l'enfant. Pour ma part, je ne fais pas prélever plus de 4 petits tubes de 4ml en une fois, sinon il est fatigué.

Formule sanguine : Il faudra regarder particulièrement l'hémoglobine, les monocytes, les lymphocytes, les éosinophiles, les basophiles.

Vitesse de sédimentation :

Vit. D

Vit. B6

Vit. B1

Vit.B9

estrone (E1):

estradiol (E2) :

estriol (E3)

progestérone  :

Testostérone :

FSH :

AMH :

Inhibine B :

Prolactine (aller au labo en voiture, car elle augmente avec l'exercice physique) :

Cortisol urinaire libre sur 24H (le cortisol urinaire sur 24h est beaucoup plus fiable que le cortisol plasmatique qui peut augmenter avec la marche pour aller au labo ou l'émotion de la prise de sang) :

T3L

T4L

TSH

Calcium :

Magnésium :

Potassium :

Phosphore :

Avez-vous fait des observations ou des recherches intéressantes dont je ne parle pas. Lesquelles.

 Avez-vous remarqué ce qui l'améliore et ce qui l'empire ? ex: climats, lieux, circonstances, aliments, positions, actions...

Bon courage ! Si nous nous y mettons tous, nous finirons par vaincre cette maladie.